Москва. Врач к пациенту, а не пациент к врачу: смена парадигмы в ведении пациентов с ревматическими заболеваниями

• В рамках ХII Всероссийского конгресса пациентов состоялся круглый стол «Персонифицированный подход в обеспечении пациентов с ревматологическим профилем инновационной биологической терапией. Смена парадигмы от «пациент к врачу» на «врач к пациенту», на котором представители пациентских, профессиональных и общественных организаций, а также органов исполнительной власти в сфере здравоохранения обсудили актуальные проблемы качества оказания медицинской помощи, вопросы расширения доступности современных методов диагностики и лечения для больных с ревматическими заболеваниями.
• Согласно статистике, уже через 5-10 лет после начала ревматоидного артрита около 37-60% пациентов становятся инвалидами¹. По некоторым данным, в Российской Федерации этим заболеванием могут страдать от 800 тыс. до 1 млн человек^1,2. При анкилозирующем спондилите в течение 7 лет после постановки диагноза около 50% пациентов становятся инвалидами²
• На круглом столе ведущие эксперты актуализировали существующие организационные, нормативно-правовые и финансовые вопросы в оказании качественной медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, а также составили резолюцию, где предложили решения, которые помогут повысить эффективность оказания помощи.

В рамках ХII Всероссийского конгресса пациентов состоялся круглый стол по вопросам пациент-ориентированного подхода к диагностике и лекарственному обеспечению пациентов в ревматологическом звене амбулаторно-поликлинической помощи. В ходе мероприятия представители пациентских, профильных и общественных организаций, а также представители органов исполнительной власти в сфере здравоохранения обсудили существующие проблемы оказания и доступности медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями.

Одним из важнейших компонентов оказания качественной медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями является доступность и своевременность применения необходимой лекарственной терапии. В рамках существующих каналов распределения финансирования льготного лекарственного обеспечения согласно Постановлению Правительства № 890 и ФЗ 178, на практике выделяется ряд проблем в льготном лекарственном обеспечении пациентов, среди которых: дефицит финансирования льготных категорий граждан в рамках ОНЛС, отсутствие однозначно трактуемых наименований заболеваний и лекарств и неполнота перечня тяжелых хронических заболеваний в региональной программе РЛО и др. Также наблюдается ограничение финансирования лечения людей с ревматическими заболеваниями по каналу ОМС, что приводит к снижению доступности медицинской помощи для диагностики и лечения ревматических заболеваний по полису ОМС.

«В настоящее время мы наблюдаем снижение доступности бесплатной медицинской помощи пациентам. Согласно результатам комплексного наблюдения, проведённого Росстатом, в 2020 году 4,8% граждан чаще не могли получить необходимую помощь, а в 2018 году было 2,9% таких пациентов. Среди людей с ревматическими заболеваниями значительно большая доля опрошенных столкнулись с ограничениями доступности медицинской помощи: 88% человек столкнулись с отказами в оказании медицинской помощи в поликлинике. В 2021 году 32% людей с ревматическими заболеваниями получили отказ в выписке направления (18% в 2020 году), 51% людей с ревматическими заболеваниями получили отказ в консультации врача-специалиста (38% в 2020 году). Безусловно, это является следствием пандемии коронавирусной инфекции, с которой мы сейчас столкнулись и которая еще больше снизила доступность медицинской помощи для больных ревматическими заболеваниями», – подчеркнула Вице-президент Общероссийской общественной организации инвалидов «Российская ревматологическая ассоциация «Надежда» Полина Игоревна Пчельникова. Вопросу кадрового дефицита было также уделено отдельное внимание. В обнародованном в ходе круглого стола опросе пациентов с ревматическими заболеваниями 43,7% респондентов заявили об ожидании приема к  врачу в течение 1-3 месяцев, а 14,5% - более 3 месяцев. «Из-за нехватки квалифицированных кадров многие пациенты с ревматическими заболеваниями не могут получить своевременное лечение. На основании штатных нормативов, утвержденных Минздравом России, в стране должно быть 2890 ревматологов, а в настоящее время их не более 1500. Также наблюдается острый дефицит медицинских сестер, что увеличивает нагрузку на ревматологов, а также дефицит ревматологических койко-мест, что приводит к длительным срокам ожидания госпитализации», - добавила Полина Пчельникова.

Еще одна проблема – недостаточное лекарственное обеспечение ревматических пациентов современной биологической терапией. Проблема не является новой, однако по-прежнему остается очень острой. «По оценочным данным еще в доковидное время в
2018 г. в России потребность в современной терапии ГИБП (генно-инженерными биологическими препаратами), применяемой при лечении ревматических заболеваний, составляла 15-25%, тогда как реальный уровень обеспечения был равен 5,5%. В связи с недостаточным финансированием примерно 21 000 пациентов, страдающих от ревматических заболеваний, не получали современную терапию и продолжали лечение базисными противовоспалительными препаратами, на которые у пациентов отмечается недостаточный ответ или признаки непереносимости. Таким образом, критически важным является повышение охвата пациентов терапией ГИБП, как минимум, до среднемировых норм - 15% популяции пациентов. Следует понимать, что в условиях перераспределения бюджетов под лечение больных новой коронавирусной инфекцией и перераспределения значительной части противоревматических биологических препаратов, таргетных препаратов на лечение больных новой коронавирусной инфекцией, а также ее осложнений, ситуация с лекарственным обеспечением по профилю «ревматология» стала еще более напряженной», – отметила главный внештатный специалист-ревматолог МЗ Ульяновской области, Главный внештатный специалист-ревматолог МЗ России по Приволжскому федеральному округу, к.м.н., доцент Ирина Борисовна Виноградова.

Пациенты, не имеющие статуса «инвалид» и не относящиеся к льготным категориям граждан, могут получать терапию только в стационаре в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), средства которого ограничены, что лимитирует количество  госпитализаций для выполнения инъекции ГИБП. Также это приводит к тому, что ради одного укола пациент вынужден ездить по несколько сотен километров до больницы, а потом обратно. В методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС допускается оказание медицинской помощи в рамках круглосуточного стационара на срок менее 3 дней, при котором оплата осуществляется в полном объеме за прерванный случай. Однако не во всех регионах тарифные соглашения учитывают данную возможность, что вынуждает больницы госпитализировать пациентов на 3 дня для получения инъекции ГИБП, которую пациенты с инвалидностью делают себе самостоятельно дома. Также в тарифных соглашениях в ряде регионов вопреки соответствующим федеральным требованиям применяется понижающий коэффициент для тарифов на оплату лечения дорогостоящими лекарствами, что приводит к значительному снижению финансирования данного вида лечения. Снятие группы инвалидности в случае достижения ремиссии на лекарственной терапии – ещё одна из существующих проблем, волнующих больных и их врачей:

«Одним из обязательных критериев признания гражданина инвалидом является стойкое нарушение функции в диапазоне от 40% и более. Отмена или перерыв в использовании терапии ГИБП вызывает у 80% пациентов рецидив клинической симптоматики и создает риск неэффективности при повторном назначении биологических препаратов. Таким образом, снятие инвалидности у пациента несет негативные социально-экономические последствия», – заявила Людмила Алексеевна Зотова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсом МСЭ ГОУ ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова».

Круглый стол гармонично продолжил основную тему ХII Всероссийского конгресса пациентов, обозначенную как «Вектор развития: пациент-ориентированное здравоохранение». В частности, в рамках круглого стола эксперты пришли к мнению, что необходимо уделить особое внимание такому элементу пациент-ориентированной системы здравоохранения, как отношения «врач-пациент», которые являются основой всего лечебного процесса. Наряду с другими аспектами лечебного процесса, взаимопонимание между врачом и пациентом приобретает все большее значение, так как для внедрения персонифицированного подхода в лечении необходимо учитывать предпочтения пациентов.

По итогам круглого стола эксперты выработали проект резолюции, который содержит следующие рекомендации:

Минздраву России:

1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «ревматология» и утвердить обязательный норматив количества врачей-ревматологов из расчета 1 врач-ревматолог на 50 тыс. прикрепленного населения и 1 медицинская сестра на 1 врача-ревматолога;
2. Рассмотреть возможность разработки и направления в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья письма с рекомендацией кодов МКБ-10, которые следует относить к категории заболеваний «Системные хронические тяжелые заболевания кожи» и «Ревматизм и ревматоидный артрит, системная (острая) красная волчанка, болезнь Бехтерева» и коды АТХ-классификации для лекарственных препаратов, используемых для лечения ревматических заболеваний, относящихся к данным категориям заболеваний при льготном лекарственном обеспечении в рамках постановления Правительства РФ от 30.07.1994г. №890.;
3. Рассмотреть возможность внесения уточнения в постановление Правительства РФ от 12.10. 2020 № 1656 по кодам МКБ-10 и АТХ-классификациям, которые должны быть учтены в региональном сегменте Федерального регистра.
4. Разработать и утвердить обновленный стандарт оказания медицинской помощи при ревматоидном артрите и других ревматических заболеваниях в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России (при оказании первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом), а также разработать и утвердить клинические рекомендации по ревматическим заболеваниям, по которым нет клинических рекомендаций, утвержденных Научно-практическим Советом Минздрава России;
5. Устранить зависимость льготного лекарственного обеспечения пациентов с ревматическими заболеваниями от статуса «инвалид» , обеспечив получение всей необходимой лекарственной терапии на основании наличия самого факта наличия ревматического заболевания и назначения врача или врачебной комиссии;
6. Инициировать подготовку проекта федеральной программы по борьбе с ревматическими заболеваниями с учетом внедрения целевого показателя «Предупреждение ранней инвалидизации пациентов с ревматическими заболеваниями» (доля пациентов с выявленными РЗ на ранней стадии) и расширения лекарственного обеспечения ГИБП в части амбулаторной медицинской помощи;
7. Предоставить возможность медицинским организациям обеспечивать пациентов лекарственными препаратами при выписке как из круглосуточного, так и дневного стационара на срок до 30 дней по решению руководителя медицинской организации путем внесения соответствующего изменения в пункт 4 Приказа Минздрава России от 14.01.2019 N 4н и последующего утверждения соответствующих тарифов ОМС;
8. Рассмотреть возможность утверждения порядка оказания медицинской помощи по профилю «ревматология» с включением возможности оказания медицинской помощи на дому («стационар на дому») с учетом положений Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» и Приказа Минздрава России от 09.12.1999 No 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях;
9. Совместно с ФФОМС предусмотреть в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и инструкции по группировке случаев подходы к оплате медицинской помощи с применением стационарозамещающих технологий с учетом особенностей оказания медицинской помощи;
10. Абзац шестого пункта 4 требований к структуре клинических рекомендаций, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации (приложение No 3 к приказу Минздрава России от 28.02.2019 No 103н) после слов «выписки пациента из медицинской организации» дополнить словами «рекомендации по применению стационарозамещающих технологий (если применимо)»;
11. Совместно с Министерством науки и высшего образования Российской Федерации рассмотреть возможность включения в профессиональные образовательные программы учебных курсов по реализации принципов пациент-ориентированного здравоохранения и расширение программ преподавания этики и деонтологии

Ассоциации ревматологов России:

1. Совместно с главными внештатными специалистами ревматологами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья разработать на уровне субъектов Российской Федерации единообразные подходы к организации маршрутизации пациентов с ревматическими заболеваниями;
2. Внести необходимые изменения в клинические рекомендации по ревматоидному артриту, псориатическому артриту, аксиальному спондилоартриту и другим ревматическим заболеваниям, предусматривающие возможность оказания медицинской помощи на дому («стационар на дому») по согласованию с администрацией ЛПУ;
3. Разработать и внедрить рекомендации для главных внештатных специалистов ревматологов субъектов Российской Федерации о переводе пациентов на подкожные и таблетированные формы лекарственных препаратов (при наличии показаний и при совместном решении лечащего врача-ревматолога и пациента) для минимизации посещений медицинских учреждений пациентами с ревматическими заболеваниями в период пандемии COVID-19 в целях снижения риска заражения новой коронавирусной инфекцией.
4. Внести в клинические рекомендации по ревматическим заболеваниям раздел, описывающий особенности направления пациентов на МСЭ.

Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения:

1. Совместно с Ассоциацией ревматологов России и с главными внештатными специалистами ревматологами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить на уровне субъектов Российской Федерации порядок маршрутизации пациентов с ревматическими заболеваниями;
2. Совместно с ассоциацией ревматологов России и с главными внештатными специалистами ревматологами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработать и утвердить порядок маршрутизации пациентов с ревматическими заболеваниями в период пандемии COVID-19;
3. Провести рабочие совещания с представителями профильного медицинского и пациентского сообществ по вопросам доступности высокотехнологичных лекарственных препаратов для пациентов с ревматическими заболеваниями.

Минтруду России, «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» и территориальные бюро медико-социальной экспертизы:

1. Совместно с Минздравом России рассмотреть возможность разработки и утверждения методических рекомендаций, применяемых специалистами медико-социальной экспертизы в целях повышения качества экспертизы, определения единых методических подходов при принятии экспертных решений при освидетельствовании граждан с ревматическими заболеваниями на предмет установления инвалидности, с учетом необходимости учитывать также постоянную потребность (объем и виды) в противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии (сочетание препаратов нескольких фармакотерапевтических групп), на фоне которой достигается и сохраняется состояние ремиссии заболевания, в соответствии с приказом Министерства труда и социального развития РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»;
2. Совместно с Ассоциацией ревматологов России провести обучающие программы для врачей-ревматологов по оформлению медицинской документации при направлении на МСЭ граждан, страдающих ревматическими заболеваниями.

Территориальным фондам обязательного медицинского страхования:

1. Совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения разработать и провести обучающие программы по способам оплаты медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями при использовании ГИБП.

Ссылки:

1. Фоломеева ОМ, Насонов ЕЛ, Андрианова ИА. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (Raiser). Научно-практическая ревматология. 2010;48(1):50-60.
2. Лила А.М., Древаль Р.О., Шипицын В.В. Оценка организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения при ревматических заболеваниях и социально-экономического бремени этих болезней в Российской Федерации. Современная ревматология. 2018;12(3):112–119